Заявление на прикрепление Онлайн (дети)

Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон). С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.

Сведения о ребенке:

Фамилия Имя Отчество

Неверный ввод

◄ Например, Иванов Петр Алексеевич

Фамилия Имя Отчество (в винительном падеже)

Неверный ввод

◄ Например, Иванова Петра Алексеевича

Дата рождения

Неверный ввод

◄ Например, 18.05.2015

Пол

Мужской

Женский

Неверный ввод

◄ Выберите 1 из вариантов

Данные паспорта или другого документа, удостоверяющего личность

Неверный ввод

◄ Указывается документ, удостоверяющий личность
Где это в свидетельстве?

Гражданство

Неверный ввод

◄ Например, Российская Федерация

Место рождения

Неверный ввод

◄ Эти сведения можно взять из свидетельства о рождении
Например, Россия, Московская область, г. Чехов

Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве) Номер, Наименование организации, дата

Неверный ввод

◄ Сведения из полиса обязательного медицинского страхования
Где это в Полисе?

Место и дата регистрации по месту жительства (прописка)

Неверный ввод

◄ Эти сведения можно взять из паспорта ребенка или свидетельства о регистрации ребенка
Где это в Паспорте?
Где это в Свидетельстве?

Неверный ввод

Место регистрации по месту пребывания (временная прописка)

Неверный ввод

◄ Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, заполняется в случае отличия от Места регистрации по месту жительства Например, г. Москва, ул. Сергея Эйзенштейна, дом 777, квартира 1010

Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия Имя Отчество

Неверный ввод

◄ Например, Иванов Алексей Викторович

Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)

Неверный ввод

◄ Например, Иванова Алексея Викторовича

Дата рождения

Неверный ввод

◄ Например, 18.05.1986

Номер телефона

Неверный ввод

◄ Например, +7 999 000-00-00

Основание представительства

Неверный ввод

◄ Например, мать, отец, опекун и т.п.

Вид, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)

Неверный ввод

◄ Например, Паспорт, 4500 000000, 31.06.1980 г., Егоровский отдел МВД Москвы

Дата заполнения формы

Неверный ввод

Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что даёте согласие на обработку персональных данных, указанных в данной форме.